Multiple paradoxe Embolien bei offenem Foramen ovale

Anamnese und klinischer Befund: Ein 38 Jahre alter Mann wurde mit deutlicher, seit 4 Tagen progredienter Angina pectoris und begleitender Dyspnoe aufgenommen. 3 Monate zuvor hatte er einen Territorialinfarkt der Arteria cerebri media rechts erlitten und war in einer neurologischen Fachabteilung behandelt worden. Eine ätiologische Zuordnung der zerebralen Durchblutungsstörung war trotz ausführlicher Untersuchungen damals nicht möglich gewesen. Weitere Vorerkrankungen waren nicht bekannt. Bis auf einen Puls von 100/min bei einem Blutdruck von 140/60  mm Hg und eine asymptomatische Umfangsdifferenz von 4  cm zugunsten des linken Unterschenkels bestand bei dem deutlich übergewichtigen Patienten ein unauffälliger körperlicher Befund.

Untersuchungen: Das EKG zeigte bei Sinusrhythmus terminal negative T-Wellen in V₁-V₄ und eine bis 0,05 mV horizontal angehobene ST-Strecke in II, III und aVF. In einer sofort durchgeführten Linksherzkatheteruntersuchung wurde eine aktuelle koronare Durchblutungsstörung ausgeschlossen.

Therapie und Verlauf: In rascher Abfolge des klinischen Verlaufes kam es zunächst zum embolischen Verschluss der linken Arteria Poplitea, der operativ nach Fogarty behandelt wurde. Am ersten postoperativen Tag klagte der Patient über geringe Dysästhesie im rechten Arm. In der Duplexsonographie wurde ein umspülter Thrombus in der Carotisbifurkation linksseitig gefunden und sofort operativ entfernt. Im Verlauf wurden eine tiefe Beinvenenthrombose des linken Ober- und Unterschenkels sowie disseminierte Lungenembolien diagnostiziert. Eine Wiederholung des auswärtig durchgeführten transösophagealen Echokardiogramms zeigte ein offenes Foramen ovale (PFO) mit mittelgroßem Shunt. Das offene Foramen ovale wurde mit einem Cardioseal-Starflex Occluder interventionell verschlossen. Es kam weder zu Komplikationen noch zu einem Restshunt. Die neurologischen Ausfälle wichen einer Restitutio ad integrum. Der Patient ist jetzt seit 11 Monaten rezidivfrei.

Folgerung: Bei Patienten mit einem PFO ist die paradoxe Embolie eine schwer fassbare Diagnose, die sich aus dem Nachweis von venösen Thrombosen und Lungenembolien sowie glatten Gefäßwandkonturen im embolischen Zielorgan ergibt. Anderweitige kardiovaskuläre Emboliequellen und prokoagulatorische Gerinnungsstörungen müssen ausgeschlossen werden. Der interventionelle Verschluss des offenen Foramen ovale erscheint als Therapie der Wahl bei gesicherter paradoxer Embolie.

Multiple paradoxical emboli in a patient with a patent foramen ovale

History and clinical findings: A 38-year-old man was admitted because of angina pectoris with concomitant dyspnoea. Three months previously he had suffered an ischaemic stroke of the right middle cerebral artery and was treated in a neurological department. At that time, no aetiologic diagnosis was possible. There was no history of other diseases. Pulse rate was 100 beats per minute with a blood pressure of 140/60  mm Hg. The left calf had a 4  cm greater circumference without any symptoms. The rest of the physical examination in the markedly overweight patient was normal.

Investigations: The ECG showed sinus rhythm and negative T-waves in leads V₁-V₄ and a slightly elevated ST-segments in II, III and aVF. An acute coronary thrombosis was ruled out by left heart catheter-angio.

Diagnosis, treatment and course: Within the following hours, embolic occlusion of the left popliteal artery developed and was treated with a Fogarty catheter. On the first postoperative day, the patient complained about mild dysaesthesia of his right arm. Duplex sonography showed a flotating thrombus in the left carotid bifurcation. The thrombus was removed surgically. Later a pulmonary embolism due to deep vein thrombosis in the left thigh and calf was found. Transoesophageal echocardiography performed in another hospital previously was repeated and a patent foramen ovale (PFO) with a middle-sized shunt was found. The patent foramen ovale was closed percutaneously by implanting a Cardioseal-Starflex occluder. There was neither a complication nor a residual shunt. Neurological symptoms disappeared completely within the next few months. The patient has now been free from new neurological events for 11 months.

Conclusion: In patients with PFO, paradoxical embolism remains a challenging diagnosis that can be made highly probable by documentation of venous thromboses, pulmonary embolism, missing evidence of atherosclerosis in the vessels of the embolized organ and exclusion of other cardiovascular sources of emboli and prothrombotic coagulation disorders. Interventional closure of a patent foramen ovale appears to be the treatment of choice in proven paradoxical embolism.

Literatur

• 1 Berger F, Uhlemann F, Nürnberg J, Haas N, Lange P. Transkatheterverschluss des persistierenden offenen Foramen ovale als Möglichkeit zur Vermeidung paradoxer Embolien.  Dtsch Med Wochenschr. 1997;  122 1371-1376
• 2 Bridges N, Hellenbrand W, Latson L, Filiano J, Newburger J, Lock E. Transcatheter closure of patent foramen ovale after presumed paradoxical embolism.  Circulation. 1992;  86 1902-1908
• 3 Cohnheim J. Thrombose und Embolie: Vorlesung über Allgemeine Pathologie. Hirschwald 1877 1: 134
• 4 Devuyst G, Bogousslavsky J, Ruchat P. et al . Prognosis after stroke followed by surgical closure of patent foramen ovale: A prospective follow-up study with brain MRI and simultaneous transesophageal echocardiography and transcranial Doppler ultrasound.  Neurology. 1996;  47 1162-1166
• 5 Hagen P, Scholz D, Edwards W. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: An autopsy study of 965 normal hearts.  Mayo Clin Proc. 1984;  59 17-20
• 6 Hausmann D, Mügge A, Becht I, Daniel W. Diagnosis of patent foramen ovale by transesophageal echocardiography and association with cerebral and peripheral embolic events.  Am J Cardiol. 1992;  70 668-672
• 7 Homma S, Di Tullio M, Sacco R, Sciacca R, Smith C, Mohr J. Surgical closure of patent foramen ovale in cryptogenic stroke patients.  Stroke. 1997;  28 2376-2381
• 8 Horstkotte D. Langzeitantikoagulation bei Herzklappenfehlern. Springer-Verlag Berlin In: Hach-Wunderle V, Neuhaus K (Herausgeber). Thrombolyse und Antikoagulation in der Kardiologie, erste Auflage 1994: 106
• 9 Hung V, Landzberg M, Jenkins K. et al . Closure of patent foramen ovale for paradoxical emboli: Intermediate-term risk of recurrent neurological events following transcatheter device placement.  J Am Coll Cardiol. 2000;  35 1311-1316
• 10 Lethen H, Flachskampf F, Schneider R. et al . Frequency of deep vein thrombosis in patients with patent foramen ovale and ischemic stroke or transient ischemic attack.  Am J Cardiol. 1997;  80 1066-1069
• 11 Mas J, Zuber M. Recurrent cerebrovascular events in patients with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both and cryptogenic stroke or transient ischemic attack.  Am Heart J. 1995;  130 1083-1088
• 12 Pinamonti B, Alberti E, Cigalotto A, Dreas L, Salvi A, Sivestri F. Echocardiographic findings in myocarditis.  Am J Cardiol. 1988;  62 285-291
• 13 Ruchat P, Bogousslavsky J, Hurni M, Fischer A, Jeanrenaud X, von Segesser L. Systematic surgical closure of patent foramen ovale in selected patients with cerebrovascular events due to paradoxical embolism. Early results of a preliminary study.  Eur J Cardiothorac Surg. 1997;  11 824-827
• 14 Sievert H, Krumsdorf K, Horvath K. et al . Catheter closure of patent foramen ovale with the Cardioseal and the new self-centering Cardioseal-Starflex Occluder.  Am J Cardiol. 2000;  86 63i (Suppl A))
• 15 Sievert H, Zadan E, Horvath K. et al . Catheter closure of patent foramen ovale with the new Amplatzer PFO Occluder.  Am J Cardiol. 2000;  86 64i (Suppl A))
• 16 Windecker S, Wahl A, Chatterjee T. et al . Percutaneous closure of patent foramen ovale in patients with paradoxical embolism.  Circulation. 2000;  101 893-898

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